Dane Oferenta:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

## OŚWIADCZENIA OFERENTA

Oświadczam, że jako oferent:

1) zapoznałem się z przepisami zarządzenia oraz z warunkami zawierania umów i nie zgłaszam do nich zastrzeżeń oraz przyjmuję je do stosowania;

2) zapoznałem się i akceptuję ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określone w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

3) zapoznałem się i akceptuję wzory umów określone w zarządzeniach Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej dla danego rodzaju lub zakresu świadczeń;

4) zapoznałem się z regulaminem technicznym przygotowania oferty określonym przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia;

5) zapoznałem się z aplikacjami informatycznymi określonymi przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w regulaminie technicznym przygotowania oferty;

6) posiadam tytuł prawny do korzystania z:

a) lokali lub budynków, w których będą udzielane świadczenia,

b) sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej ich wyposażenie;

7) w przypadku ratownictwa medycznego posiadam tytuł prawny do korzystania z:

a) lokali lub budynków będących miejscem stacjonowania zespołów ratownictwa medycznego zlokalizowanych w rejonie operacyjnym;

b) środków transportu medycznego wykorzystywanych przez zespoły ratownictwa medycznego;

c) sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej wyposażenie środków transportu sanitarnego;

8) będę wykonywał świadczenia objęte umową z oddziałem wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia w lokalach i pomieszczeniach oraz przy pomocy sprzętu i aparatury, o których mowa w pkt 6;

9) w przypadku ratownictwa medycznego będę wykonywał świadczenia objęte umową z oddziałem wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia przy pomocy środków transportu medycznego, sprzętu i aparatury, o których mowa w pkt 7b i 7c, a zespoły ratownictwa medycznego stacjonować będą w lokalach lub budynkach o których mowa w pkt 7a;

10) spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia;

11) w przypadku ratownictwa medycznego spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń składających się na miejsce stacjonowania zespołów ratownictwa medycznego;

12) spełniam inne wymogi określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej;

13) dane przedstawione w ofercie i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;

14) nie zachodzi wobec mnie przeszkoda do zawarcia umowy, o której mowa
w art. 132 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164,
poz. 1027, z późn. zm.).

............................................................ .............................................................

(miejscowość, data) (pieczątka, podpis)