...................................., dnia..............

Kod Oddziału Wojewódzkiego: <#KOD_ODDZIALU>

Dane Oferenta / Świadczeniodawcy

<#NAZWA>

<#ADRES>

Oświadczenie w sprawie rachunku bankowego służącego do rozliczenia grantów

Oświadczam, że przekażę numer rachunku bankowego służącego do rozliczania grantów
w terminie do dnia podpisania umowy o realizację programu pilotażowego opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej POZ PLUS.

………………………………………………

Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy