Dane Oferenta:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

NIP: <#NIP>

REGON: <#REGON>

OŚWIADCZENIE OFERENTA O WPISACH DO REJESTRÓW, EWIDENCJI

I POSIADANYCH KONCESJACH

1. Niniejszym oświadczam, że jako Oferent jestem:

□ podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,
prowadzonego przez …………………………………………………………………………,
pod numerem księgi rejestrowej…………………………………………,

□ praktyką zawodową, wpisaną do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,
prowadzonego przez …………………………………………………………………………,
pod numerem księgi rejestrowej .…………………………………………,

□ osobą fizyczną inną niż wymienione powyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej.

2. Oświadczam, że jako Oferent jestem wpisany do*:

□ Krajowego Rejestru Sądowego
pod numerem …………………………………….…….. .

□ nie dotyczy

3. Oświadczam, że jako Oferent jestem wpisany do*:

□ Ewidencji Działalności Gospodarczej,
prowadzonej przez ……………………………………………………………………………,
pod numerem ……………………………………………. .

□ Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

□ nie dotyczy

4. Oświadczam, że jako Oferent posiadam koncesję na eksploatację naturalnych surowców leczniczych*

□ numer……………….wydaną przez………………………………………….

□ nie dotyczy

5. Oświadczam że jako oferent jestem wpisany do ewidencji zakładów lecznictwa uzdrowiskowego i urządzeń lecznictwa uzdrowiskowego, znajdujących się na obszarze uzdrowiska, prowadzonej przez naczelnego lekarza uzdrowiska*

□ ………………………….

□ nie dotyczy

*Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, z późn. zm.).

................................................. | .................................................
(miejscowość, data) | (pieczątka, podpis)

*właściwe zaznaczyć