Dane Oferenta:

Nazwa: <#NAZWA>.

adres: <#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

NIP: <#NIP>.

REGON: <#REGON>.

OŚWIADCZENIE OFERENTA O WPISACH DO REJESTRÓW

1. Niniejszym oświadczam, że jako Oferent jestem:

□ podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,
prowadzonego przez …………………………………………………………………………,
pod numerem księgi rejestrowej…………………………………………,

□ praktyką zawodową, wpisaną do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,
prowadzonego przez …………………………………………………………………………,
pod numerem księgi rejestrowej .…………………………………………,

□ osobą fizyczną inną niż wymienione powyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej.

2. Oświadczam, że jako Oferent jestem wpisany do*:

□ Krajowego Rejestru Sądowego
pod numerem …………………………………….…….. .

□ nie dotyczy

3. Oświadczam, że jako Oferent jestem wpisany do*:

□ Ewidencji Działalności Gospodarczej,
prowadzonej przez ……………………………………………………………………………,
pod numerem ……………………………………………. .

□ Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

□ nie dotyczy

Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.).

............................................................ ……...........................................................

(miejscowość, data) (pieczątka, podpis)

*właściwe zaznaczyć