OŚWIADCZENIE OFERENTA1

Oświadczam, że będę wykonywał umowę na świadczenia opieki zdrowotnej
w rodzaju: ratownictwo medyczne zlecając realizację części zakresu świadczeń podwykonawcy:

Nazwa: <#PNAZW>

Adres: <#C_ADRS_P>

w zakresie świadczeń: <#NUSL>

Adres miejsca stacjonowania: <#C_ADRS_A>

TERYT miejsca stacjonowania: <#TERYT>

Kod komórki organizacyjnej (R część VII KR): <#C_REST>

Przedkładam następujące dokumenty dotyczące podwykonawcy, z którym zawarłem/
zamierzam zawrzeć umowę:

1. Kopię umowy zawartej z podwykonawcą/zobowiązanie podwykonawcy do zawarcia umowy o której mowa w § 13 ust. 1 pkt 7 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

2. Oświadczenie podwykonawcy o wpisach do rejestrów zgodnie z § 13 ust. 1 pkt 1 , oraz w przypadku oferentów wykonujących działalność leczniczą w formie spółki cywilnej – dokumenty wskazane w § 13 ust. 1 pkt 2 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

3. Kopię polisy lub innego dokumentu, o którym mowa w § 13 ust. 1 pkt 6 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

4. Kopię certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych ratownictwa medycznego realizowanych przez podwykonawcę, ważnego w dniu złożenia oferty.

5. Kopię umowy podwykonawcy, ważnej w dniu złożenia oferty, w sprawie warunków wykorzystywania radiowych kanałów częstotliwości z operatorem sieci radiokomunikacji ruchomej lądowej typu dyspozytorskiego o jednolitej strukturze w skali kraju w zakresie zarezerwowanym przez Prezesa Urzędu Komunikacji Elektronicznej dla systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne lub dokumentów potwierdzających wszczęcie procedury zawarcia takiej umowy .

6. Kopię dokumentów rejestracyjnych oraz kopię świadectw homologacji typu pojazdu ambulansów przedstawionych w ofercie, do korzystania z których tytuł prawny posiada podwykonawca.

Jednocześnie, oświadczam, że w/w podwykonawca spełnia warunki określone
w zarządzeniu i przepisach odrębnych dla dysponenta jednostek systemu ratownictwa medycznego.

................................................. …………………………………

(miejscowość, data) (pieczątka, podpis)

1 Należy skreślić punkty dotyczące dokumentów, które nie dotyczą danego podwykonawcy.