...................................., dnia..............

Kod Oddziału Wojewódzkiego: <#KOD_ODDZIALU>

Dane Oferenta / Świadczeniodawcy:

<#NAZWA>

<#ADRES>

Wniosek w sprawie rachunku bankowego, służącego do rozliczenia świadczeń finansowanych ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia

Wnoszę o wpisanie numeru rachunku bankowego do przyszłej umowy o realizację programu pilotażowego opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej POZ PLUS:

numer rachunku bankowego:

……………………………………………………………………………………….………….

dane posiadacza rachunku bankowego

…………………………………………………………………………………………….…….

………………………………………………

Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy