Załącznik Nr ... do zarządzenia Nr ...
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia ............................

Oświadczenie o wpisach do rejestrów

Dane realizatora programu pilotażowego:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

Nr NIP: <#NIP>

Nr REGON: <#REGON>

Występując o zawarcie umowy o realizację programu pilotażowego <#NDZP>, oświadczam, że:

1) jestem podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą*:

a) prowadzonego przez ……………………………………………………………………,

pod numerem .………………………………………… .

b) nie dotyczy;

2) jestem wpisany do*:

a) Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem …………………………………….…….. .

b) nie dotyczy.

3) jestem wpisany do*:

a) Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej,

b) …………………………………………………………………,
pod numerem …………………………………..,

c) nie dotyczy

................................................. | .................................................
(miejscowość, data) | (oznaczenie, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskującego)