...................................., dnia..............

Dane Oferenta:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES>

Przewidywana liczba osób zakwalifikowanych do programu zarządzania chorobą stanowi 30% populacji w wieku powyżej 18 r. ż., objętej opieką lekarza POZ w miejscu udzielania świadczeń i wynosi :………………osoby/osób*.

………………………………………………

Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy

*Średni szacowany koszt objęcia programem zarządzania chorobą wynosi 965 zł/rok (bez kosztów osobomiesiąca).