...................................., dnia..............

Dane Oferenta:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

Kod postępowania: <#NR_POSTEPOWANIA>

OŚWIADCZENIE OFERENTA O ZASTRZEŻENIU INFORMACJI

STANOWIĄCYCH TAJEMNICĘ PRZEDSIĘBIORCY

Zgodnie z art. 135 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz.1027, późn. zm.) wnoszę o zastrzeżenie w złożonej przeze mnie ofercie następujących informacji, stanowiących tajemnicę przedsiębiorcy:

Lp. | Element oferty* | Zastrzegam**
1 | 2 | 3
1. | Wykaz podwykonawców |
2. | Wykaz personelu |
3. | Wykaz sprzętu |
4. | Wykaz pojazdów |
5. | Wykaz pomieszczeń |
6. | Wykaz miejsc udzielania świadczeń z danymi identyfikacyjnymi, obejmujący również miejsca udzielania świadczeń przez podwykonawców |
7. | Ofertę w zakresie liczby i ceny dla przedmiotu postępowania i miejsca udzielania świadczeń |
8. | Harmonogram udzielania świadczeń |
9. | Harmonogram pracy personelu lub jego dostępność godzinową |
10. | Ankiety dotyczące danego postępowania w części zawierającej informacje zastrzeżone, wskazane w l.p. 1-9 |
11. | Inne, niż wymienione w l.p. 1-10, informacje: |

*Dane (elementy oferty) wymienione w kolumnie 2 oparte są na treści oferty (formularzu ofertowym), stanowią wyliczenie przykładowe (niewiążące świadczeniodawcy) i do wyłącznej decyzji świadczeniodawcy należy wskazanie odpowiednich informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorcy.

**W przypadku zastrzeżenia informacji należy w kolumnie nr 3 wstawić znak „X”.

Dokumentacja tworzona w celu udokumentowania przebiegu postępowania może zostać udostępniona po uprzednim usunięciu danych zastrzeżonych przez oferenta.

Niedopuszczalne jest zastrzeżenie całej oferty. Oświadczenie o zastrzeżeniu całej oferty jest nieskuteczne.

Termin złożenia lub modyfikacji oświadczenia upływa w dniu poprzedzającym dzień ogłoszenia o rozstrzygnięciu postępowania.

...............................................................................

Data i podpis osoby upoważnionej