...................................., dnia..............

Dane Oferenta:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES_MIEJSCA>

Oferta w zakresie liczby planowanych do wykonania

badań bilansowych

Deklaruję, że w okresie obowiązywania umowy wykonam <#MLBB> badań
(liczba bilansów)

bilansowych, co stanowi …………% populacji uprawnionej do przeprowadzenia badań

(procent populacji uprawnionej)

bilansowych*.

………………………………………………

Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy

*Podana liczba bilansów nie powinna być mniejsza niż minimalny wskaźnik profilaktycznych badań bilansowych, o którym mowa w zarządzeniu Prezesa Funduszu w sprawie programu pilotażowego opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej POZ PLUS.