Dane Wnioskującego:
Nazwa: <#NAZWA>
adres: <#ADRES>
nr telefonu: <#NR_TELEFONU>
Nr umowy z NFZ : ......................................................
Oświadczam, że dokonałem aktualizacji potencjału w Portalu Świadczeniodawcy oraz, że spełniam warunki konieczne do realizacji świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej, w zakresie* :
| 1) |
świadczenia lekarza poz, |
||||
| 2) |
świadczenia pielęgniarki poz, |
||||
| 3) |
świadczenia położnej poz, w tym: |
||||
|
|||||
| 4) |
świadczenia pielęgniarki lub higienistki szkolnej, |
||||
| 5) |
świadczenia transportu sanitarnego w poz, |
||||
| 6) |
koordynacja opieki - zadania koordynatora |
||||
| 7) |
świadczenia w budżecie powierzonym opieki koordynowanej |
obowiązujące w okresie rozliczeniowym ……………………………………………. wynikające z aktualnych przepisów**. dd-mm-rrrr – dd-mm-rrrr
|
................................................. |
................................................. |
|
Miejscowość, data |
Wnioskujący*** |
*niepotrzebne skreślić
**w szczególności wydanych na podstawie art. 159 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 z późn. zm.)
***kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany albo podpis osobisty