Załącznik Nr 5 do zarządzenia Nr 77/2024/DSOZ
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia 2 sierpnia 2024 r.

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

Nr NIP: <#NIP>

Nr REGON: <#REGON>

 

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WPISACH DO REJESTRÓW

 

1.     Oświadczam, że jestem:

   podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą*:

prowadzonego przez ……………………………………………………………………,

pod numerem .………………………………………… .

   nie dotyczy

2.     Oświadczam, że jestem wpisany do*:

   Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem …………………………………….…….. .

   nie dotyczy

3.     Oświadczam, że jestem wpisany do*:

   Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

   nie dotyczy

 

 

 

 

 

............................................................                                  .............................................................

Miejscowość, data                                                      Wnioskodawca**

*właściwe zaznaczyć

** kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany albo podpis osobisty